《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为 举报奖励暂行办法》的政策解读

四川省医疗保障局、财政厅联合出台了《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为 举报奖励暂行办法》(以下简称《办法》)。为便于公众知晓,理解政策相关条款,现解读如下:

一、《办法》的出台背景

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。党中央国务院、省委、省政府多次作出重要指示,加强基金监管,不让医保基金成为新的“唐僧肉”。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据国家医保局办公室、财政部办公厅制定的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号),省医疗保障局会同省财政厅,研究制定了《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(以下简称《办法》),对举报奖励的程序、标准等进行了细化。

二、《办法》制定的主要政策依据

按照《中华人民共和国社会保险法》第八十二条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉;国家医保局办公室、财政部办公厅制定的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)等法律法规,结合我省实际,出台了我省的举报奖励暂行办法。

三、举报行为的受理机构

举报人可以直接向欺诈骗保行为发生地或机构(人员)所在地医疗保障部门举报,也可以向上级医疗保障行政部门进行举报。

四、哪些举报人及其举报事项不予奖励

匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门无法确认其身份的;不能提供违法行为线索,或者采取不正当手段获取证据的;举报内容含糊不清,缺乏事实根据的;举报的线索与查处的违法行为无关的;提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握或已向司法机关报告其违法行为的;其他不予奖励的情形。

五、哪些举报人的举报行为不适用本《办法》

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其委托机构的工作人员,不适用本办法。

六、欺诈骗取医疗保障基金是指哪些行为?

具体分为定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及医疗保障经办机构四类情况,分别如下:

1.涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证,虚假上传或多传医保结算信息的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医疗机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2.涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:盗刷参保人员医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3.涉及参保人员的欺诈骗保行为:伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的(符合个人账户共济使用情形除外);非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

4.涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

七、举报奖励的具体标准

欺诈骗保行为不涉及违规金额,但举报内容属实的,可视情形给予200至1000元奖励。

对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报,按下述规定计算奖励金额,不足200元的奖励200元。

举报欺诈骗保定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保行为且查证属实的,奖励金额按照查实欺诈骗保金额5万元(含5万元)以下部分奖励5%,5万元至10万元(含10万元)部分奖励4%,10万元以上部分奖励2%计算。

举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员,提供可靠线索的,应当提高奖励标准。

举报人举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务以及稽核管理等机构及其工作人员的欺诈骗保行为,提供可靠线索的,应当提高奖励标准。

提高奖励标准在查实欺诈骗保金额对应上述奖励比例基础上上浮,上浮比例不超过两个百分点。具体比例由各统筹地区制定。

联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

八、如何领取举报奖励金

医疗保障部门在举报线索查实办结后15个工作日内,通知符合奖励条件的举报人领取奖金。

举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》办理奖金领取手续。联名举报的,由其中一名举报人受托办理领取手续,其他联名举报人应出具书面委托书。

九、如何保护举报人的信息

各级医疗保障部门严格执行保密规定,未经举报人同意,不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定追究责任。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任;构成犯罪的,移送司法机关处理。